纽约中医论坛美东时间：07/21/16星期四9:00pm北京时间：07/22/16星期五9:00am
主讲人：黄欢教授
主持人：伍春蓉医生
病例：糖尿病病足的中药治疗
小病例，大道理，将你的病例与大家分享，共同学习，共同进步
主持人伍春蓉这里是纽约中医论坛，各位群友，专家，学者，各位同道，大家好！今天是7月21日，美东时间星期四晚上9:00钟，美西时间下午6:00钟；北京时间7月22日，星期五，早上9:00钟。我是主持人伍春蓉。我们每周一次的周四病案讨论即将开始，今天我们有幸请到了黄欢教授和我们一起分享糖尿病病足的中药治疗经验。
黄欢医生，中医临床大家，纽约爱因斯坦医学院教授，南美锥虫病的研究专家。毕业于广州中医药大学，77级本科，年获广州中医药大学中医内科硕士，来美国后一直从事中医临床和医学科研，发表58篇国际性论文。擅于应用中医辨证论治大法诊治临床疑难杂症。
《黄欢教授病案》
女，78，南美人，患糖尿病十几年，经治血糖控制，反复肺部感染，用抗菌素控制。极度虚弱，长期卧床，经常腹泻，大肉已脱，皮肤甲错，望而无神，右下肢足背瘀黯浮肿,已有两脚趾糜烂，舌暗有瘀斑，脉细无力。其女儿是护士，告知我截肢手术就定在下周三。她担心母亲过不了手术关，但医生说仪器检查发现许多血栓，截肢难免。
中医诊断：？中医辨证：？中医治法：？方药：？
课堂讨论
一.中医诊断黄欢请分析病例，我出这病例是抛砖引玉，大家开始吧
苏红中医诊断：坏疽黄欢也是脱疽.
二.中医辨证黄欢：整体状态如何？yiwen：虚弱苏红：年老体弱丹宁：中医诊断：脾虚，气血瘀滞yiwen：极差黄欢中医的病机如何推通？yiwen脾肾气虚，气虚气滞，血瘀苏红长期患消渴病，阴虚精亏，热竭津精，阴虚及阳，气滞血瘀，无以所养肢末黄欢切中要害鸿雁就是气阴两虚兼瘀阻脉络，益气活血汤为主方，可以加重活血药。yiwen大肉已脱伤及元阴元阳真精王少白脾肾亏虚，血瘀黄欢
王少白豫穗NYC?久病及肾，久病入络。yiwen黄欢，纽约/广中医?教授说得对，久病必及肾！王少白纽约有无怕冷？是否脉迟无力？食欲咋样？有无四肢不温？一年四季卧床盖被吗？室温如何？黄欢应该有，脉细倦卧，纳呆，不温，这病人整天卧床盖被，我出诊到她家是夏天，盖上被yiwen慢性腹泻应考虑脾虚或脾阳虚苏红黄欢，纽约/广中医?用胰岛素吗？黄欢苏红（同工）福广纽约?西医用药不详鸿雁如有怕冷那就有阳气不能温运血脉，再加当归四逆汤。yiwen他应该是必须用胰岛素的晚期糖尿病病人黄欢无力之脉苏红病人应有虚是夹杂吧？有细菌感染yiwen脉无力主虚，肯定了，畏寒三.中医治法黄欢大家看如何立法而能照顾全面yiwen益气，养血，活血通络苏红滋阴温阳，补气活血通络生肌yiwen温阳呢？可用还是慎用？为什么？
四.中医方药黄欢方药？能用大量滋阴药吗？王少白我不用苏红不能，因为腹泻鸿雁这个时候阴虚不是主要矛盾黄欢
王少白豫穗NYC?苏红（同工）福广纽约?中肯。吕志刚纽约?正是苏红左右归或理中汤加当归四逆汤？黄欢选什么代表方？黄欢相当好！苏红四妙能用上加减吗？黄欢关键在于加减王少白我本想肾气、右归、补阳还五、补中益气等，甚至血府逐瘀的加减yiwen
黄欢，纽约/广中医?能否解释一下您为什么不用温阳药，而重用益气药黄欢广中医邓铁涛教授有研究，和大家分享。yiwen名教授之徒王少白谢谢！辨证论治，威力无穷！黄欢伍春蓉（同工轮值）成中医纽约?用桂枝通阳便可，不可过于温燥黄教授的理法方药中医诊断：虚劳脱疽
中医辨证：虚劳为气血阴阳俱损。脱疽为气（阳）虚，瘀血阻络
中医治法：?气通阳，活血化瘀通络，兼?元气
中药方剂：补阳还五汤和苓桂术甘汤加减
方药组成：黄芪30g,归尾12g，（酒炒）川芎12g，赤芍12g，红花9g，地龙15g，茯苓12g，桂枝9g，白术9g，甘草6g，毛冬青30g，川牛膝12g野山西洋参6g（隔水炖）一小杯，加入中药服。
首诊治疗结果：我周六看中医为她开了三包中药，三天后仪器检查发现血流灌注改善，免截肢。
理
病已久，极度虚弱，长期卧床，经常腹泻，大肉已脱，望而无神，脉细无力--此乃虚劳证，可以说，气，血，阴，阳俱损。然而，虚而挟实，气和阳不足以推动血流，则瘀血内生，阻滞经络，郁而生毒（可有郁热）。肌肤失养，瘀毒损之，右下肢足背瘀黯浮肿,已有两脚趾糜烂。皮肤甲错，舌暗有瘀斑都是瘀血见证
法
数日后已要截肢，也许命难保！中医认为“急则治其标，缓则治其本”。当以“补气通阳，活血化瘀通络”为主，兼补元气固本。目的在于若要截肢，生存的希望大些。
方
王清任的补阳还五汤合张仲景的苓桂术甘汤加减
药
补阳还五汤是王清任所创气虚血瘀理论的代表方剂，重用生黄耆大补元气，归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，地龙通行经络。诸药合用，使气旺血行，瘀祛络通。我去桃仁是病人脾虚易腹泻，因其性滑（多油）。苓桂术甘汤合之，因其具有温阳化饮，健脾利湿的作用。治其阳也，野山西洋参补元气固阴，治其阴也。毛冬青活血通络，兼清郁热（是血栓闭塞性脉管炎的良药）。川牛膝活血祛瘀，引药下行，药达病所。此方见效后，守方四月，黄耆加量（30加到60）。第4，5脚趾干而脱落。西医检查无血栓，供血正常。病人活到82岁。
糖尿病病足发病机制
糖尿病的微血管病变形成的程序大致为：微循环功能性改变，内皮损伤，基膜增厚，血粘度增高，红细胞聚集，血小板粘附和聚集，最后是微血栓形成和或微血管闭塞。对于免疫系统的危害在于高血糖和由高血糖引发的代谢紊乱，有许多中间代谢产物干扰免系统，使白细胞吞噬和杀菌力下降，使免疫球蛋白、补体等生成能力降低，减弱血液杀菌力。同时。细胞核器官的活力下降，机体自愈能力下降，造成了免疫功能失调和下降。对神经系统的危害：血糖升高使神经细胞内的糖醇出现堆集，循环系统障碍使神经细胞得不到充足的血氧供应直接造成神经细胞的营养不良和障碍性改变。从而引发末梢神经炎、植物神经紊乱等等神经系统疾病。
消渴病病机
消渴病的病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。三脏之中，虽可有所偏重，但往往又互相影响。消渴病日久，则易发生以下两种病变：一是阴损及阳，阴阳俱虚。消渴虽以阴虚为本，燥热为标，但由于阴阳互根，阳生阴长，若病程日久，阴损及阳，则致阴阳俱虚。其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。二是病久人络，血脉瘀滞。消渴病是一种病及多个脏腑的疾病，影响气血的正常运行，且阴虚内热，耗伤津液，亦使血行不畅而致血脉瘀滞。血瘀是消渴病的重要病机之一，且消渴病多种并发症的发生也与血瘀密切有关。正气渐衰，屡感外邪，脏腑功能衰退，气血阴阳亏损难复而为虚劳。
糖尿病病足中医辨证分型
许多病人是本虚标实，
（一）虚实挟杂型
A.气虚血痹
以气虚见证如面色恍白，自汗气短，神疲倦怠，舌淡苔白，脉虚细无力。足部麻木不仁，肢凉刺痛入夜加剧，得温痛减。可以选黄芪桂枝五物汤加活血药如丹参，当归等
B.气虚较盛，瘀血阻络
痛有定处，足皮肤黯红或青紫，舌质黯有瘀斑，脉细涩。可以选?阳还五汤加减或用血府逐瘀汤加补气药如人参，北芪，白术等。
C,阳虚寒凝，气血瘀阻
见足暗红，溃烂，剧烈疼痛，形寒肢冷，倦卧，舌淡胖苔白，脉细涩可用四逆汤合桃红四物汤加减
D，气阴两虚
见征如舌光红少苔，五心烦热，口干，便秘，脉细数，用生脉饮合血府逐瘀汤。
（二）湿热毒盛型
见肢端坏疽，溃烂，流脓，脓液黄稠，疼痛剧烈，舌质黯红，苔黄腻脉数。用四妙勇安汤合四妙散加毛冬青，皂角刺，赤芍，丹皮等。纯实证较少见。
中医重在个体化论治，不可机械化。
广中医邓铁涛教授的教导
广中医邓铁涛教授提出对糖尿病足的辨证要仔细。特别是辩＂寒热＂。提出要辨清病人有无＂真寒假热＂或＂真热假寒＂
真热假寒证局部出现患肢苍白、厥冷、剧痛、发黑坏疽等一派“寒”象。仔细审察，患者肢体剧痛喜冷，不能盖衣被或着鞋，肢体厥冷而某一局部灼热，肢体苍白与浅表红肿、灼痛、硬索状物并存；全身症见面目唇口红色，精神不倦，张目不眠，声音响亮，口臭气粗，身轻恶热，二便不利，口渴饮冷，舌苔干黄或黑黄，全无津液，或见芒刺满口，烦躁谵语，或见潮热盗汗，干咳无痰，饮水不休等症状。常见寸口脉轻取无力，重按有力，特别是尺脉有力。患肢局部冷痛越明显，寸关脉越无力而尺脉重按越有力。审证求因，皆因热毒或风寒郁久化热，壅滞于脉络，致血脉瘀阻不通。寸关脉象无力是因脉络痹阻所至，寸口脉象无力程度越重，郁热阻滞血脉程度越重，尺脉重按越有力。
真寒假热证患者局部出现患肢疼痛剧烈、暗红发热、脓液恶臭，皮色暗红而肿，趾(指)渐变紫黑等一派“热”象。全身则表现为一派阳虚寒凝征象，如面色憔悴，唇口青白无神，目瞑蜷卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒，口吐清水，饮食无味，舌青滑或黑润青白色，或滑润淡黄色，满口津液，不思水饮，饮则喜热饮，二便自利，自汗肢冷，腹痛囊缩。此时的脉象，虽然有大、弦、滑等，必见沉取无力。随着脏腑功能虚弱程度的加重，脉轻取时散大程度就更明显，沉取时更弱。审证求因，此为阳气虚衰，无力鼓动脉络，痰瘀停滞，络脉痹阻，气血流通不畅而发病。
外洗方药采用邓老家传方——拂痛外洗方治疗糖尿病足，20天为1个疗程，轻者2个疗程，严重者4～6个疗程，临床疗效显著。拂痛外洗方处方：海桐皮15g，细辛5g，荆芥6g，艾叶15g，吴茱萸15g，川I红花6g，独活10g，川I断10g，当归尾6g，羌活10g，防风10g，生川乌12g，生葱4条(全株)洗净切碎，米酒、米醋各30g水煎。用煎好的药水(温度大约45度外洗，每日2次，可活络通血生新。邓老认为，上方热洗或湿敷，使药物从肌表直接作用于病所，既可直达病所，又与内服药配合，相得益彰。此方温行力大但兼有燥性，不宜内服，以免耗伤阴血。
白糖外用法曾与邓老学生邱仕君教授聊过，得知邓老亦常用白糖疗法。白糖(又称砂糖、绵白糖)作为药物外敷治疗溃疡，在我国有悠久的历史。首见于一千多年前的《唐本草》，明朝李时珍《本草纲目》亦将其收载于果部沙糖下，称“以蔗汁过樟木槽，取而煎成……如霜者为糖霜”即为本文所指之白糖。《本草纲目》详尽记载其气味、主治和功效，载有外用白糖治疗“虎伤人疮”。清代名医王清任《医林改错》就有用砂糖做药的方剂，该方名为‘木耳散”，“治溃烂诸疮，效不可言，不可轻视此方，木耳一两(焙干研末)，白砂糖一两(和匀)，以温水浸如糊，敷之缚之”
邓老进一步在临床上拓展了白糖外治法的应用。糖尿病足辨证为气血亏虚证型且局部处于生肌长肉阶段，可采用白糖外敷，以促进局部组织生长，使创面更快地愈合。现代医学认为白糖呈酸性，吸水性强，有高渗作用，能减轻局部水肿，使细菌在高渗的环境中脱水，菌体蛋白质变性，致细菌停止生长而死亡；白糖酸化后降低局部环境的pH值，不利于一般化脓性细菌的生长；改善创面细胞的营养及新陈代谢，促进肉芽组织生长。以白糖外敷治疗伤口感染，不同于其他局部消毒剂和抗生素的作用，不会因局部消毒剂破坏正常组织细胞，也不会因局部使用抗生素而产生耐药性菌株。
课堂讨论
王少白
黄欢，纽约/广中医?西医外科也用白糖。非常好！黄欢王少白豫穗NYC?疗效不错丹宁美国西医永远理解不了中国中医药的博学伟大！辨证论治，威力无穷！yiwen糖确实不错！如用蜂蜜治烫伤就有奇效！丹宁那为什么不能用盐来脱水，消炎呢？刺激性太大？苏红
黄欢，纽约/广中医?你的辩证施治抓主要矛盾思维方式打开了我们的眼界。yiwen
丹宁（轮值群主）中医师美国宾州?太痛了苏红看到这个病人，一开始有束手无策的感觉，在你的引导下，却层层剥丝。谢谢黄教授的精彩病例分析分享！yiwen事实上，这是一个非常疑难的病案！谢谢黄欢教授的分享！yiwen[糖尿病足,糖尿病足症状_什麼是糖尿病足_糖尿病足的治療方法_糖尿病足怎麼辦_A+醫學百科:
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